학 교 명			학 교 장
참가학년 및 인원	학년 반 총 명		당담선생님성함
E-mail			연 락 처 (휴대폰 번호)
작성자명(직위)	( )		연 락 처 (휴대폰 번호)
E-mail
학교주소
프로그램 희망일자 및 시간	월	월			월
	ex) 4월 5일 화 14:00
신청사유	신청사유는 아래 서식1의 내용을 정리해주시기 바랍니다.

행복도미노 프로그램 참가신청서

신청기관 숙지사항

◯ 본 사업은 학교전체의 문화를 바꿈으로서 학교폭력을 예방하는 것을 목적으로 합니다.

◯ 본 사업은 한 학년을 대상으로하는 프로그램으로서 각반에 4-5명의 “행복지키미”학생을 선발하고, 행복지키미들이 학교문화의 변화를 주도하여 학교폭력을 예방하게 됩니다.

◯ 행복도미노 프로그램의 전체 진행은 다음의 표와 같습니다.

구분	주제
1회기	학생이 주도하는 행복한 학교문화의 효과
2회기	행복한 학교문화 만들기(1)
3회기	행복한 학교문화 만들기(2)
4회기	행복한 학교문화의 확산을 위한 “행복도미노데이” 구상
5회기	행복한 교육문화의 확산을 위한 “행복도미노데이”준비
6회기	행복한 학교문화 확산을 통한 생명존중 캠페인

◯ 온라인 접수: sungmomaum@gmail.com

*자세한 문의는 사단법인) 행복한청소년 마음쌤 사업팀 02)975-4308로 문의 바랍니다.

2017년     월     일

학교장:        (인)

행복도미노 프로그램 신청사유
학 교 명		참가학년
현재 귀 학교의 학교 문화를 간단히 설명 해 주세요.
귀 학교의 학생들의 변화되어야 할 구체적인 행동을 적어 주세요.
“행복도미노” 프로그램 실시 후 학교문화가 어떻게 변화되기를 기대하십니까?