학 교 명			학 교 장
참가학급 및 인원	학년 반 총 명		담임선생님성함
E-mail			연 락 처 (휴대폰 번호)
작성자명(직위)	( )		연 락 처 (휴대폰 번호)
E-mail
학교주소
프로그램 희망일자 및 시간	월	월			월
	ex) 4월 5일 화 14:00
신청사유	신청사유는 아래 서식1의 내용을 정리해주시기 바랍니다.

마음쌤 프로그램 참가신청서

신청기관 숙지사항

◯ 본 사업은 아산재단지원사업으로써, 사업 진행과 관련된 모든 비용은 본 법인에서 지원합니다.

◯ 본 사업은 총 10~12회기 프로그램으로써, 학교와 협의하여 원하는 날짜에 실시하나 상황에 따라 변동이 가능함을 알려 드립니다.

◯ 예방교육을 신청 할 경우 서식1의 신청사유서를 작성할 필요가 없습니다.

◯ 온라인 접수: sungmomaum@gmail.com

*자세한 문의는 사단법인) 행복한청소년 마음쌤 사업팀 02)975-4308로 문의 바랍니다.

2017년     월     일

학교장:        (인)

마음쌤 프로그램 신청사유
학 교 명					참가학급
학급 안에서 일어나는 집단 따돌림의 상황을 구체적으로 적어주세요
피해아동			이 름			성 별		□ 남 □ 여
			아동의 특성 (심리, 신체, 학습, 성격 등)
			이 름			성 별			□ 남 □ 여
			아동의 특성
가해 아동	가해주동자		이 름			성 별		□ 남 □ 여
			아동의 특성 (심리, 신체, 학습, 성격 등) 및 피해자에게 주로 하는 행동
	가해 동조자		이 름			성 별		□ 남 □ 여
			아동의 특성 (심리, 신체, 학습, 성격 등) 및 피해자에게 주로 하는 행동
가해 동조 아동 중 협조적으로 변할 것 같은 아동의 이름
상황에 대한 지금까지의 대처방법